решение

Решение № 8
от 2 април 1998 г. по к.д. № 3/98 г. за:
а) установяване на противоконституционност на чл.26, ал.5
от Закона за народното здраве;
б) тълкуване на чл.47, ал.2 и чл.52, ал.1 от Конституцията
(Обн., ДВ, бр.41 от 10 април 1998 г.; попр., ДВ, бр.44 от 17 април 1998 г.)

С ъ с т а в: Живко Сталев – председател, Асен Манов, Цанко Хаджистойчев, Станислав Димитров - докладчик, Неделчо Беронов, Димитър Гочев, Стефанка Стоянова, Иван Григоров, Тодор Тодоров, Александър Арабаджиев, Георги Марков, Маргарита Златарева

Делото е образувано на 23 януари 1998 г. по искане на главния прокурор (уточнено с молба № 32/98.ІV. от 10 февруари 1998 г.) за установяване на противоконституционност на чл.26, ал.5 от Закона за народното здраве (ЗНЗ) и за задължително тълкуване на чл.47, ал.2 и чл.52, ал.1 от Конституцията.

С определение от 18 февруари 1998 г. Конституционният съд е допуснал искането за разглеждане по същество и е конституирал като заинтересувани страни Народното събрание, Министерския съвет, министъра на здравеопазването, министъра на труда и социалната политика, Българския лекарски съюз, Българския женски съюз и Демократичния съюз на жените.

В дадения от съда срок са постъпили писмени становища от всички заинтересувани страни с изключение на Българския лекарски съюз.

По отношение на искането за обявяване противоконституционността на чл.26, ал.5 ЗНЗ Демократичният съюз на жените споделя тезата на главния прокурор за противоречие с Конституцията. Останалите заинтересувани страни поддържат становището, че искането е неоснователно и трябва да бъде отхвърлено. По исканото задължително тълкуване на чл.47, ал.2 и чл.52, ал.1 от Конституцията Народното събрание, министърът на здравеопазването, Българският лекарски съюз и Демократичният съюз на жените изразяват становище по тълкуването на двете конституционни разпоредби, Министерският съвет - само по чл.52, ал.1, Българският женски съюз - само по чл.47, ал.2, а министърът на труда и социалната политика не взима становище.

Конституционният съд, след като обсъди изложените съображения в искането и в писмените становища на заинтересуваните страни, прие следното:

I . По искането за задължително тълкуване на чл.52, ал.1 от Конституцията

Главният прокурор е сезирал Конституционния съд за задължително тълкуване на чл.52, ал.1 от Конституцията в строго ограничен аспект - "... относно възможността да се въведе платена медицинска помощ, без да е осъществено правото на здравно осигуряване на гражданите, гарантиращо им достъпна медицинска помощ". Според вносителя на искането правото на достъпна медицинска помощ, прогласено с чл.52, ал.1 от Конституцията, се обуславя от въвеждането на здравноосигурителна система на гражданите като вид обществено осигуряване. Това право е основно и следователно неотменимо (чл.57, ал.1 от Конституцията), поради което законодателят не може да го отменява или ограничава със свои актове. Установяването на условия и ред за заплащане на медицинска помощ по избор, преди да е уредено здравното осигуряване, накърнява посоченото основно право на гражданите. Главният прокурор подкрепя тезата си с разпоредбите на чл.9 и чл.12, т.2, буква "d" (за обществени осигуровки и медицинска помощ и обслужване в случай на болест) от Международния пакт за икономическите, социалните и културните права, както и с разпоредбата на чл.5, т.2 (за недопускане ограничаването и отнемането на основните права на човека) от същия международен пакт.

В чл.52, ал.1 от Конституцията са прокламирани като основни права на гражданите правото на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и правото на гражданите на безплатно ползване на медицинско обслужване. Тази конституционна разпоредба не е пряко приложима и в нея е указано, че тя ще се прилага при условия и ред, определени със закон. Конституционният законодател делегира на Народното събрание правото със свой нормативен акт – закон, да регулира основните обществени отношения, засягащи тези конституционни права.

Все още няма Закон за здравното осигуряване. Има законопроект, внесен от Министерския съвет в Народното събрание, който е приет на първо четене на 16 декември 1997 г. и останал досега в тази фаза на разглеждане и гласуване. Трябва обаче да се отбележи, че действащият Закон за народното здраве осигурява на всеки български гражданин достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване в публично здравно заведение (чл.2, ал.1). С разпоредбите на чл.26, ал.1, 2, 3 и 4 и чл.27, ал.1 ЗНЗ са регламентирани кръгът на лицата, които имат право на безплатна медицинска помощ (всички български граждани и чуждите граждани и лицата без гражданство, на които е разрешено постоянно пребиваване в страната), както и редът и условията, при които могат да я получат. Предоставя им се и свободен избор и лечение от лекар и стоматолог и някои специалисти от съответните звена за първична и специализирана медицинска помощ. В безплатната медицинска помощ се включва и спешната медицинска помощ, аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване, безплатни консултации и лечение по медицински показания и по предписание на лекар или стоматолог от звената за първична и специализирана медицинска помощ, включително и болнично и санаториално лечение в публичните здравни заведения и заведенията за социални грижи. В безплатната медицинска помощ се включват и задължителните имунизации и противоепидемични мероприятия по предписание на органите на Държавния санитарен контрол, лекарствени средства за домашно лечение на граждани, страдащи от заболявания, определени от министъра на здравеопазването, и др. За приложението на закона са издадени правилник и две наредби: № 3 от 16.II.1996 г. за организацията на извънболничната медицинска помощ на населението (ДВ, бр.20 от 1996 г., изм. и доп. бр.3 от 1997 г., изм. и доп. бр.27 от 1998 г.) и № 16 от 21.VIII.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения (ДВ, бр.76 от 1996 г., изм. и доп. бр.114 от 1997 г.).

Разпоредбата на чл.26, ал.5 ЗНЗ, която гласи: "Медицинската помощ по избор на пациента, извън тази по ал.1, 2, 3 и 4, се заплаща при условия, по ред и тарифа, определени с наредба на министъра на здравеопазването", създава допълнителна възможност за гражданите да ползват медицинска помощ по техен избор в публичните здравни заведения срещу заплащане, извън безплатната медицинска помощ, уредена с разпоредбите на ал. 1, 2, 3 и 4 на чл. 26 ЗНЗ.

Въвеждането на системата за здравно осигуряване на гражданите, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, което трябва да стане със закон (чл. 52, ал. 1 от Конституцията) не е необходимо условие за създаване на нормативна уредба за ползване на платена медицинска помощ по избор на пациента в публичните здравни заведения. Такава изрична конституционна забрана няма, нито може да бъде изведена по тълкувателен път от разпоредбата на чл.52, ал.1 от Конституцията. От друга страна, правото на гражданите за безплатно ползване на медицинско обслужване е осигурено от сега действащото законодателство – Закона за народното здраве и подзаконовите нормативни актове за неговото приложение. Разпоредбите на чл.26 ЗНЗ уреждат в първите четири алинеи правото на гражданите на безплатно медицинско обслужване в публичните здравни заведения, а ал.5 им създава допълнителна възможност и за платена медицинска помощ по избор в тези здравни заведения. Правото на достъпна медицинска помощ и безплатно медицинско обслужване се осигурява както при изцяло бюджетно финансиране на здравеопазването, така и чрез здравно осигуряване. И при двете системи това право на гражданите е обезпечено.

Правата на гражданите за достъпна медицинска помощ чрез здравно осигуряване и безплатно ползване на медицинско обслужване са основни конституционни права и са неотменими съгласно разпоредбата на чл.57, ал.1 от Конституцията. С установяването на условия и ред за заплащане на медицинска помощ по избор на пациента в публичните здравни заведения обаче в никакъв случай не се отменят и не се накърняват основните конституционни права на гражданите, прокламирани с чл.52, ал.1 от Конституцията. Член 26, ал.5 ЗНЗ предоставя на гражданите правото да избират между конституционно осигуреното им безплатно ползване на медицинско обслужване и създадената с тази законова разпоредба възможност за медицинска помощ по избор срещу заплащане, която не отменя и не ограничава правата им по чл.52, ал.1 от Конституцията.

Обсъждането на визираните в искането текстове от Международния пакт за икономическите, социалните и културните права, възприети като принципи и основни права на гражданите и в българската Конституция, не променя изводите на съда.

II . По искането за задължително тълкуване на чл.47, ал.2 от Конституцията

Конституционният съд е сезиран и с искане за задължително тълкуване на чл.47, ал.2 от Конституцията "относно обема на акушерската помощ и по-точно дали в същата се включват профилактика и лечение на бременната жена, предродовата, родовата и следродовата медицинска помощ, както и тази при аборт". Според главния прокурор този конституционен текст е специален по отношение на разпоредбата на чл.52, ал.1 от Конституцията, което означава, че акушерската помощ във всички случаи е безусловно безплатна. Това налага да се даде тълкуване на израза "акушерска помощ". Поставя се въпросът, дали от разпоредбата на чл.26, ал.2 и 5 ЗНЗ може да се направи извод, че акушерската помощ може да бъде и платена в случаите на избор от пациента.

Прогласените с разпоредбата на чл.47, ал.2 от Конституцията основни права са относими към определен кръг граждани - жените-майки, които се ползват от особената закрила на държавата, изразяваща се в осигуряването на платен отпуск преди и след раждане, безплатна акушерска помощ, облекчаване на труда и други социални помощи. Реализирането на тези права, които осигуряват опазването на репродуктивното здраве на жената, е изключително задължение на държавата.

Искането за задължително тълкуване на чл.47, ал.2 от Конституцията се свежда само до правото за безплатна акушерска помощ и не засяга осигурените с тази конституционна разпоредба трудови и социални права на жената-майка.

Конституционният съд, спазвайки разпоредбата на чл.22, ал.1 ЗКС, ограничава задължителното си тълкуване в рамките на направеното искане.

По отношение на понятието "акушерска помощ" и неговия обем следва да се има предвид следното: в конституционния текст изрично е посочено, че "жената-майка се ползва от особената закрила на държавата, която й осигурява ... безплатна акушерска помощ ..." Безплатната акушерска помощ се осигурява на жената само в нейния репродуктивен период. Началото на този период е зачеването, протича през бременността и раждането и приключва с изтичането на следродовия период. През цялото това време жената-майка (като бременна, раждаща и родилка) има право на осигурена от държавата безплатна акушерска помощ.

Конституционният законодател е намерил за уместно да употреби понятието "акушерска помощ", а не "медицинска помощ", защото акушерската помощ е медицинска помощ, която се оказва на жената само по време на бременността, раждането и следродовия период. Тя обаче обхваща не само профилактика, израждане и лечение, свързани пряко с бременността, раждането и периода след него, но и всички съпътстващи през този репродуктивен период на жената усложнения в здравословното й състояние, вкл. и такива, които нямат връзка с него. Това означава оказване на безплатни медицински грижи за жената-майка не само от специалист акушер, но и грижи от лекари с различни специалности и други медицински специалисти, необходими за запазване на живота и здравето й. Безплатната акушерска помощ включва и спонтанните аборти, както и абортите по медицински показания, абортите на ученички, студентки и непълнолетни, а също така и при бременност от изнасилване. Абортите по желание извън посочените случаи и лица не могат да бъдат предмет на безплатна акушерска помощ и не се засягат от разпоредбите на чл.47, ал.2 от Конституцията. Това разбиране едва ли може да бъде оспорвано, като се изхожда от целта на тази конституционна разпоредба - създаване на благоприятни условия за превъзмогване на демографския срив в страната. Затова държавата не може да насърчава чрез безплатна акушерска помощ абортите по желание.

Държавата има конституционно задължение да осигури на жената-майка безплатна акушерска помощ. Такава помощ при необходимост трябва да бъде оказвана от съответните медицински специалисти във всички публични здравни заведения, в чийто район се намира в момента жената-майка, независимо от местоживеенето й. Така осигурената безплатна акушерска помощ не изключва възможността при желание жената-майка да ползва медицинска помощ в публично здравно заведение по неин избор срещу заплащане, в частно медицинско заведение, или от частно практикуващ лекар. Тя има право на избор между осигурената й от държавата безплатна акушерска помощ и платена такава помощ по избор срещу заплащане.

III . По искането за установяване на противоконституционност на чл.26, ал.5 от Закона за народното здраве

Вносителят на искането твърди, че разпоредбата на чл.26, ал.5 ЗНЗ, която гласи, че медицинската помощ по избор на пациента, извън тази по ал.1, 2, 3 и 4 се заплаща при условия, по ред и тарифа, определени с наредба на министъра на здравеопазването, противоречи на чл.52, ал.2 от Конституцията. Противоречието според него се състои в това, че посоченият конституционен текст разпорежда регламентирането на реда и условията за финансиране на здравеопазването да стане със закон, а не с подзаконов нормативен акт, респ. с наредба на министъра на здравеопазването, както и че няма конституционна разпоредба, която да предвижда делегиране на правомощия от законодателя на друг орган. Заплащането на медицинска помощ по избор на пациента е един от източниците за финансиране на здравеопазването, както предвижда и § 8 от Допълнителните разпоредби на ЗНЗ.

Искането е неоснователно.

Действително чл.52, ал.2 от Конституцията разпорежда, че здравеопазването на гражданите се финансира от няколко източници - от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон. С предвидения в този конституционен текст закон трябва да бъдат уредени основните обществени отношения във връзка с механизмите за финансирането на здравеопазването за осъществяване на конституционното право на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване (чл.52, ал.1 от Конституцията).

Разпоредбата на чл.26, ал.5 ЗНЗ няма за предмет уреждането на тази материя. Тя не е и не може да бъде визираният в чл.52, ал.2 от Конституцията закон, който трябва цялостно да регулира условията и реда за финансиране на здравеопазването. С тази законова разпоредба се създава възможност за гражданите да ползват медицинска помощ по техен избор в публични здравни заведения срещу заплащане независимо от осигуреното им право на безплатно ползване на медицинско обслужване при условията на сега действащото законодателство. В чл.26, ал.5 ЗНЗ изрично е посочено, че се касае за медицинска помощ по избор на пациента, извън тази по ал.1, 2, 3 и 4, в които алинеи са уредени правата на гражданите да ползват достъпна медицинска помощ и безплатно медицинско обслужване в публично здравно заведение (чл.2, ал.1 ЗНЗ), подробно регламентирани в посочените в раздел първи подзаконови нормативни актове.

Доводът на главния прокурор, който се позовава на разпоредбата на § 8 от Допълнителните разпоредби на ЗНЗ, че заплащането на медицинската помощ по избор на пациента (чл.26, ал.5 ЗНЗ) е един от източниците за финансиране на здравеопазването, имайки предвид понятието "други източници", посочено в чл.52, ал.2 от Конституцията, е неоснователен. Едва с приемането на предвидения в този конституционен текст закон може да бъде конкретизирано кои са тези "други източници", с които ще се финансира наред със средствата от държавния бюджет, от работодателите и личните и колективни осигурителни вноски системата на здравното осигуряване след нейното въвеждане. При сега действащото законодателство, когато още не е въведена системата на здравното осигуряване, чл.26, ал.5 ЗНЗ и § 8 от Допълнителните разпоредби са неотносими към разпоредбата на чл.52, ал.2 от Конституцията и те не я нарушават.

С чл.26, ал.5 ЗНЗ е създаден самостоятелен фактически състав за заплащане на медицинската помощ по избор на пациента в публичните здравни заведения. Тази материя е уредена със закон и не противоречи на духа и буквата на Конституцията. Предвиденият в законовия текст подзаконов нормативен акт (наредба на министъра на здравеопазването) за приложението на чл.26, ал.5 ЗНЗ също не противоречи на Конституцията и е в съответствие със Закона за нормативните актове (чл.3, ал.2, чл.7, ал.2 и др.). В случая министърът на здравеопазването е издал Наредба № 22 от 9 декември 1997 г. (ДВ, бр.122 от 1997 г., изм. и доп. бр.29 от 1998 г.).

Разпоредбата на чл.26, ал.5 ЗНЗ не отменя и не ограничава правото на гражданите на безплатно медицинско обслужване. Тя създава допълнителна възможност и за платена медицинска помощ в публичните здравни заведения, като предоставя на гражданите правото на избор.

Няма основания за обявяване на противоконституционност на чл.26, ал.5 ЗНЗ.

По изложените съображения и на основание чл.149, ал.1, т.1 и 2 от Конституцията Конституционният съд

Р Е Ш И :

1. Въвеждането на системата на здравното осигуряване на гражданите, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, което трябва да стане със закон (чл.52, ал.1 от Конституцията) не е необходимо условие за създаването на нормативна уредба за ползване на платена медицинска помощ в публичните здравни заведения по избор на гражданите при сега действащото законодателство.

Предоставеното от законодателя право на предпочитание за платена медицинска помощ в публичните здравни заведения при осигурено право за безплатно ползване на медицинско обслужване в тези медицински заведения не отменя и не накърнява основните права на гражданите, прокламирани в чл.52, ал.1 от Конституцията.

2. Конституционният текст на чл.47, ал.2 задължава държавата да оказва особена закрила на жената-майка, като й осигурява платен отпуск преди и след раждане, безплатна акушерска помощ, облекчаване на труда и други социални помощи.

Безплатната акушерска помощ е медицинска помощ, която се оказва на жената-майка само през време на бременността, раждането и следродовия период. Тя обхваща не само профилактика, израждане и лечение, пряко свързани с репродуктивния период на жената, но и всички други настъпили през този период усложнения в здравословното й състояние. В оказването на тази помощ могат да бъдат ангажирани освен специалист акушер и лекари с различни специалности и други медицински специалисти, за да бъдат запазени животът и здравето на жената-майка. При необходимост такава помощ се оказва на жената-майка от съответните медицински специалисти във всички публични здравни заведения в страната, в чийто район тя се намира в момента независимо от местоживеенето й.

Безплатната акушерска помощ по смисъла на чл.47, ал.2 от Конституцията включва и спонтанните аборти, както и абортите по медицински показания, абортите на ученички, студентки и непълнолетни и при бременност от изнасилване. Абортите по желание извън тези случаи и лица са изключени от безплатната акушерска помощ.

Конституционно осигурената безплатна акушерска помощ не изключва възможността при желание на жената-майка да ползва медицинска помощ в публично здравно заведение по неин избор срещу заплащане, както и в частно медицинско заведение или частен лекарски кабинет.

3. Отхвърля искането на главния прокурор за обявяване на противоконституционност на разпоредбата на чл.26, ал.5 от Закона за народното здраве.